来源：TANC艺术新闻中文版

弗蕾德莉克·莱希特-法拉克

抢救谁？放弃谁？如果无法救治每一个人，应该把机会留给谁或者拒绝谁？在疫情最严重的地区，第一批来自医生们的反馈让法国普通民众震惊不已：我们真的要对病人的生命进行“选择”和“分类”吗？纽约、伦敦和马德里也同样面临这个痛苦的问题。意大利的疫情比法国早两周爆发，米兰的医院人满为患，陷入决定谁生谁死的两难局面，令所有人错愕。一时间，处于公众监督下的西方国家面临大量呼吸衰竭的病人，选择性治疗的伦理问题一夜之间成为公众舆论的热点。

抵达意大利罗马的哥伦布市科维德二医院的救护车上，一名患者在生物隔离装置中被抬上担架。图片来源：ALESSANDRA TARANTINO/ASSOCIATED PRESS

诚然，为了避免被迫选择牺牲哪个病人，法国已经竭尽全力增加医疗资源，比如补充了数千台呼吸机，迅速培训了一批重症护理人员，甚至在疫情高峰期间花费天价，通过前所未见的方式把病患从法国的一端运送到另一端。因此，在第一波疫情期间，我们终究避开了悲剧性的选择，医院也经受住了冲击。然而，选择性治疗的问题却从医疗界的“秘密花园”一举跃入公众的视野。除了病患死亡数量，恐怖的“生命分类”也诠释了这场大流行病在法国人眼里的可怕之处。我们的民主制度基于生命价值平等的基本原则。这种威胁的存在，是否意味着我们已经走到文明崩溃的边缘？

给生命分类，当然很恐怖。决定谁生谁死，是一条道德上的红线。善良的人们认为不该去“决定”哪位病人应该获得重症监护病床，他们对选择性治疗的分诊制度本身感到反感，却在现实生活中默默接受另一种形式的“分类”——即“先到先得”的原则。而其他基于专制、金钱或影响力所造成的机会偏差也在人们的可接受范围之内。医院根据先来后到的顺序接收病人，在重症病床饱和的情况下拒绝接收晚来的病人——在某些人看来，这种做法比“假以死亡天使之手去操控生死”在道德上更容易接受。然而先到先治的做法却未必公平，所造成的死亡人数也可能会更多。

事实上，“选择性治疗”这一医疗政策的影响并不只限于我们在道德上所感受到的负面冲击。这种分诊机制诞生于野战医院，作用是在风云变幻的时局里做出有意义有效率的公义决策，让集体不至于毁于一旦。作出生死决定的医生不是在那儿“扮演上帝”，宣布谁有权力活下去。他们的目的是拯救尽可能多的生命，而不以天意或偶然为借口。19世纪初，拿破仑军队首席外科医生拉雷（Larry）在战场上发明了这套分诊原则，目的是使集体利益得到公正且有效的保护。在堆满伤兵的战场上，救护人员无法逢人必救，也不应优先救治高级别将领，而应迅速评估所有人员的伤势，然后决定如何分配医疗资源，保证最大的集体存活率。如此一来，那些伤势过于严重的伤患就可能就此被放弃，因为他们需要的救护时间和资源太多，而存活的几率太小。

这种对“优先”概念的颠覆，往往让人难以接受。每个人都知道，普通情况下的“分诊”是医院急诊部门根据患者伤病程度判断救治顺序：正常情况下，重症病人优先，伤病较轻的病人容许等待。等待时间和收治速度是定量的，但每位病患，无论年轻还是年老，富有还是贫穷，有家人支持还是孑然一身，企业家还是流浪汉，都将基于生命平等原则获得最符合本身需求的医疗资源。然而，如果医院饱和，资源不足，那么集体紧急分诊就会采取“灾难救援”的逻辑。这就意味着要从使每个人都能获得所需救治这样一种“个体医疗”转向一种即使面对个体病患，也不得不考量其他所有患者需求的“集体医疗”。集体利益很重要：利用眼前有限的资源去拯救最大数量的生命是绝对必要的。这一模式符合其他伦理要求，而不局限于一般伦理要求医护人员对个体病人付出忠诚和奉献，或者在机会平等的原则下优先照顾弱势群体。公平分配，功利主义，注重效能（稀有医疗资源经不起浪费）这些原则符合灾难救援的需求。这里需要特别指出两个主要变量：疾病预后以及预期寿命。资源和需求之间的差距越大，我们就越有可能不得已地去进行选择性治疗，并且越要克制住以“怜悯”之情去动用医疗资源的冲动：对于年纪太大的病人，或在感染新冠病毒之前就体弱多病的人，甚至不会给予抢救的尝试。

在法国米卢斯，由于缺乏进行康复治疗的空间，一些病人被空运到其他地区。图片来源：SEBASTIEN BOZON/AFP

诚然，在正常情况下，急症和重症医护人员也习惯分诊的操作：急救并不适用于每位病患。最年长的病人常常被转入善终服务，使其临终前的痛苦获得缓解。平日里，医疗团队通过内部会议做出这些决定。然而，由于当下的特殊形势，选择性治疗的问题通过媒体暴露在公众面前，带来一定的社会风险。基于医疗资源发生短缺的忧虑，病人无法用上呼吸机：对于许多病人家属而言，他们可能怀疑医院没有尽全力，以至于在失去亲人的痛苦中平添震怒和对不公平待遇的愤慨。也许换一个地区，在另一个时段，在另一间医院，亲人就能获得活下来的希望呢？可惜疾病预后评估并不是一门精确的科学……

在目前的形势里，我们要保护医生不被公众的误解和愤怒所伤害，尤其是司法上的追责。我们必须让公众理解平日的标准不适用于灾难时期。医生都有奉献精神，对于他们而言，尤其对于他们而言，放弃“医者救人”的原则尤其令人痛苦。然而，我们必须保证抗疫一线和急诊科所做的决定符合伦理规范：集体决定，过程公正，不歧视，尊重个人尊严，透明性，与家属沟通等。即使医学界平日的规范在灾情当中被暂缓执行，它们也应该根据物资和人员短缺的程度继续扮演衡量和监督的角色。

为了减轻医生在分诊方面所遭受到的两难压力，国家需要出面给予建议和支持。国家卫生部门的建议需保持全国统一，使社会各方均能接受。伦理委员会也可以发挥作用，到每间医院辅助相关的决策。因为从普遍原则到特定的个案，并不是那么容易地照顾到方方面面。地方伦理委员会不仅可以分担道德重担，也可以评估地方层面的具体情况，通过一个不受任意性和影响力干扰的程序去考量来自情感、同情心或象征性的挑战。决策过程之所以受到争议，是因为对于临床事务的描述缺乏中立的方法。哪些个人信息是你能够接受去分享的呢？对一个病人，从他的个人生平中和周遭亲友那里，我们应该了解什么样的信息才能做出一个公正的决定呢？

在此，患者的年龄成为舆论焦点，激发了争议。年龄应该在决定给予呼吸机或拔掉呼吸机的过程中扮演什么角色呢？一些人担心在疫情高峰阶段重症监护发生挤兑时，年长的患者会被当作用来调剂这一危机的变量。我们不应该错误地理解年龄这个因素。它不是被用来确定生命的优先级别，而只作为一个预后指标，用来有效衡量病人能否承受两三周强烈冲击身体器官的插管治疗。不给长者们用呼吸机，让他们直接进入善终阶段——这不是为了“给年轻人让位子”，而是因为他们的身体脆弱到无法承受重症治疗，所以才放弃治疗。

法国的全科医生面临着巨大考验，他们被期望处理成千上万个电话，在患者和医院之间起到缓冲作用。图片来源：Mathieu Golinvaux

然而，面对医疗资源愈加短缺的情况，舆论又开始哗然：这样做是为了拯救尽可能多的人，还是尽可能地拉长活命的年限？伦理领域的不同学派邀请我们进一步质疑年龄的问题，以期探讨医学的公正分配原则。如果纯医学标准不足以给病人分类以避免急诊科发生挤兑，那么我们应该采取哪些医学以外的标准呢？伦理委员会认为应排除社会功利标准。那么，通过抽签来决定吗？或者假设先救年轻人，是因为他们眼前还有大把日子，一旦死去就会失去一切，而老年人已经看尽人生岁月，每多活一年就是一份“奖励”吗？在西方人眼里，英年早逝是一件无法容忍的、不公正的事情。这样一种年轻人优先的心照不宣的观念，是有着文化共识的，而那些用来合理化它的说辞则都稍显勉强。我们是否确信人们对于活着的需求是不一样？对未来的憧憬和期待是不一样的？在80岁和40岁时，对寿命延长的权力也是不一样的？美国伦理学者借用板球运动提出了公平分配（fair innings）的比喻，用来诠释这个概念：从出生开始，每个人都应享有合理的寿命。然而，这个概念不太具有操作性，因为在年龄面前我们是不平等的，彼此的生活之间有很大的差别。我们是否不该冒着风险去集体讨论某个年龄阈值，认为如果超出这个年龄，“死亡“就是正常的，或者说至少是“不算异常”的？在这场流行病的危机中，关于生死的决定有着强大的悲剧性力量，它裹挟着历史伤痕的份量和一种集体想象之中的痛苦共鸣，自然而然地使讨论变得更加复杂。

法国在纳粹占领期间实行的优生政策，让弱者及非劳动力去送死的做法历历在目，无疑深刻影响了国人在年龄问题上的敏感度。另一方面，面对两个拥有相同预后的病人，如果需要立即做出选择，可能很少有法国人能够绕开“年轻人优先”的观念，更遑论在两位病人年龄差距很大的情况下。

因COVID-19而去世的死者的棺材躺在意大利北部贝加莫附近的塞里纳教堂的地上。图片来源：AFP

除了疫情高峰时获得重症监护，分诊和优先排序的问题一直伴随着我们，面对资源短缺，在法国，我们不得不采取定量配给口罩，因为口罩是避免面临死亡风险的保护措施。在不久的将来，我们还将一边生产一边分配疫苗。所以该怎样进行优先排序？先保护谁？谁先暴露在病毒里？这真的只是专业知识的问题吗？呼吸机只是冰山一角。在流行病之外，每一个普通的医护环节都受到配给制度的牵制。然而，这方面相关的公开讨论都不够充分。这一次，“选择性治疗”这个概念以一种戏剧化的、从天而降的方式暴露在公众视野里，至少总算让大家知道，公共卫生的配额制和优先级别的标准一直都是非常核心的问题，而现在可能正是让全民来共同参与商议的时候。

展开这种集体讨论显然不太容易，但重要的是道德优先次序的实践反映了全体国民的价值观，以及人民如何表达自身以及他们注重的价值——什么是他们能接受的条件。疫后的反馈机制启动之后，应当采纳一些操作方法的思路，以确保分诊过程的公正性。不够明朗或者周全的措施都可能构成道德暴力，对社会结构和国民凝聚力产生很大的破坏力——在医学界之外，“选择性治疗”是一个事关民主和公正性的重大问题。（翻译/ 黄黎娜）

*本文为作者弗蕾德莉克·莱希特-法拉克为《艺术新闻/中文版》撰写的特稿。法文原文的标题是Choisir qui sauver et qui laisser mourir ? Le tri, enjeu d’éthique et de démocratie。

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